手直し後のSOAP形式での記述例

#1 治療薬の必要性の認識不足によるノンコンプライアンス
S) 薬を飲む必要性が分からなくて、今までプラバスタチンを飲むのを忘れたことがあります。
O) <処方薬>
Rp.1 プラバスタチンNa錠5mg「トーワ」 1回2錠(1日4錠)
1日2回 朝・夕食前35日分
<検査値>
LDL:206mg/dl
A) 自覚症状が出ていないことから服用の必要性を理解しておらず、説明する必要がある。
P) Ep: 治療を怠ることで動脈硬化等による心臓病や脳血管疾患が起こるリスクがあがるため、継続服用が必要であることを説明する。
Op: 次回、正しく薬が飲めているかどうか確認する。
#2 生活習慣の改善に関する理解不足
S) 運動はたまにしていますが正直どんな運動がいいのか分からなくて・・・。 薬を飲んでいたらいいわけではないのですか。
O) LDL:206mg/dlg
A) 生活習慣の改善の必要性を指導する必要がある。
P) Ep: 食生活に関しては、肉を減らし魚や豆類、野菜を中心とした食事を心がけることを指導する。運動に関しては、ウォーキングや水泳などの有酸素運動を毎日30分ほど行うことが効果的であることを指導する。
Op: 次回、検査値を確認する。
#3 脂質異常症治療薬の副作用に対する不安
S) 薬の副作用が心配です。今まで飲んでいた薬の副作用もあまり理解していないのですが、どんなのがありますか。
O) Rp.1 プラバスタチンNa錠5mg「トーワ」  1回2錠(1日4錠)
1日2回 朝・夕食前35日分
Rp.2 コレバイン錠500mg 1回3錠(1日6錠)
1日2回 朝・夕食前35日分
A) 副作用について理解していないため説明する必要がある。
P) Ep: プラバスタチン錠では横紋筋融解症が起こることがあるため、運動をしていないのに筋肉痛が起きたり、脱力感がある場合は連絡するよう指導する。 コレバイン錠は便秘が起こりやすいため、ひどい腹痛や便秘が起こった際は受診するよう指導する。
Op: 次回、副作用の発現(特に初期症状)の発現の有無を確認する。

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