手直し後のSOAP形式で記述した例

#1 降圧薬の必要性の認識不足によるノンコンプライアンスの可能性
S) 実を言うと血圧の薬はもらっていたのですが、飲まなくてもそんなに高くなかったし、必要ないかなと思って止めていたんです。
O) Rp.2 アジルバ錠 40mg  1回1錠(1日1錠)
アムロジピンOD錠 10mg 1回1錠(1日1錠)
1日1回 朝食後
Rp.3 セレクトール錠 100mg 1回1錠(1日2錠)
1日2回 朝・夕食後
A) 降圧薬の必要性を理解してもらう必要がある。
P) Ep:
大動脈解離における血圧コントロールの必要性を説明し、血圧が安定していても自己判断で服用を中止しないよう指導した。
Op:
次回コンプライアンスを確認
#2 便秘に関する薬学管理
S) 普段から便秘気味で市販の便秘薬を飲んでいるのですが、入院中は飲まないようにお医者さんに言われました。 代わりに便秘の薬を出してもらいたいのですが・・・。 (便は)ここ3日ほど出てないです。
O) 持参薬に市販の便秘薬あり。 
A) 便秘薬の追加が必要である。
P) Ep:便秘薬の処方を提案することを患者に説明した。
Cp:医師にマグミット錠の処方を提案する。
Op:次回便秘の状態について確認する。

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